社会保险基金先行支付暂行办法
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社会保险基金先行支付暂行办法

年 月 日人力资源和社会保障部令第 号公布 根据 年 月 日 人力资源社会保障部关于修改部分规章的决定 修订

  

第二条参加基本医疗保险的职工或者居民以下简称个人由于第三人的侵权行为造成伤病的其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担超过第三人责任部分的医疗费用由基本医疗保险基金按照国家规定支付

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用第三人不支付或者无法确定第三人的在医疗费用结算时个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况

第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况

第五条 社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后 应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况 并按照下列情形分别处理

一对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用

二 对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费 在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的 社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用

三对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的社会保险经办机构应当在个工作日内向用人单位发出书面催告通知要求用人单位在个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付

四对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的社会保险经办机构应当在个工作日向用人单位发出书面催告通知要求用人单位在个工作日内依法支付全部工伤医疗费用用人单位在规定时间内不支付的社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付

第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费 发生工伤事故的 用人单位应当采取措施及时救治 并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用

职工被认定为工伤后 有下列情形之一的 职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇

一 用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记 备案的

二 用人单位拒绝支付全部或者部分费用的

三 依法经仲裁 诉讼后仍不能获得工伤保险待遇 法院出具中止执行文书的

四 职工认为用人单位不支付的其他情形

第七条社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后应当在个工作日内向用人单位发出书面催告通知要求其在个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇告知其如在规定期限内不按时足额支付的工伤保险基金在按照规定先行支付后取得要求其偿还的权利

第八条 用人单位未按照第七条规定按时足额支付的 社会保险经办机构应当按照社会保险法和 工伤保险条例 的规定 先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目

第九条个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的应当在收到申请后个工作日内作出不予先行支付的决定并书面通知申请人

第十条个人申请先行支付医疗费用工伤医疗费用或者工伤保险待遇的应当提交所有医疗诊断鉴定等费用的原始票据等证据社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据要求申请人在先行支付凭据上签字确认凭原始票据等证据先行支付医疗费用工伤医疗费用或者工伤保险待遇

第十二条社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项第二项规定先行支付工伤医疗费用后有关部门确定了第三人责任的应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分第三人逾期不偿还的社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼

第十三条 社会保险经办机构按照本办法第五条第三项 第四项和第六条 第七条 第八条的规定先行支付工伤保险待遇后 应当责令用人单位在 日内偿还

用人单位逾期不偿还的社会保险经办机构可以按照社会保险法第六十三条的规定向银行和其他金融机构查询其存款账户申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额

用人单位账户余额少于应当偿还数额的 社会保险经办机构可以要求其提供担保 签订延期还款协议

用人单位未按时足额偿还且未提供担保的 社会保险经办机构可以申请人民法院扣押 查封 拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产 以拍卖所得偿还所欠数额

第十六条个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用工伤医疗费用或者工伤保险待遇向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的按照社会保险法第八十八条的规定处理

第十七条 用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的 可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼

个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的 可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼

第十八条 本办法自 年 月 日起施行

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